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〜心と身体のフラワーエッセンス〜

【華土式】ヒアリングシート

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プロフィール


クライアント様の深い理解とそこからのフラワーエッセンス選びの精度を高める目的のため、プライベートな内容をご質問させていただきますことをご了承くださいませ。

ここでの情報は、守秘義務厳守をお約束いたしますので、安心してご記載いただければと思います。


必須　お名前(漢字)
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必須　年齢
必須　家族構成についてお聞かせください
必須　メールアドレス
必須　メールアドレス(確認用)
※お間違いがないかご確認ください。
必須　郵便番号
フラワーエッセンスを配送に必要となります。
必須　ご住所
フラワーエッセンスを配送に必要となります。
必須　アルコールに対してのアレルギー反応有無
フラワーエッセンスの保存料にブランデーを使用します。
微量なのでお酒を飲まない方でも基本的に問題ございません。
体質やご病気などで摂取が禁止されている方は、「なし」をご選択ください。

現在の状態

必須　問1．現在、特に気になっている感情や課題
複数選択可能また自由に記述してください。
必須　問2．その課題の具体的な背景や状況
複数選択可能また自由に記述してください。
必須　問3．いつからその状態となっていますか？
複数選択可能また自由に記述してください。
必須　問4．日常生活への影響

過去の経験と現状の状況

必須　問1．過去に大きなストレスやトラウマとなる出来事はありましたか？
思い出すのが辛いようであれば無理せずで構いません。
必須　問2．普段解消のために取り組んでいること
必須　問3．服薬中のお薬または治療中のご病気

お悩みについて

必須　問1．ここまでのヒアリングを通して今回のセッションで解決したいお悩みを心のままに率直に詳細に記載をお願いいたします。

フラワーエッセンスについて

必須　問1．フラワーエッセンスを使ったことありますか？
必須　問2．「ある」とお答えの方はどのようなフラワーエッセンスを活用されてましたか？

今回のセッションについて

必須　問1．今回のセッションでどのような事を期待、望んでいますか？
任意　問2．その他、相談したいことや疑問点などあればお気軽にご記載ください。
予期しない問題が発生しました。 後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。